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平凉市人民政府关于印发平凉市城乡居民基本医疗保险制度整合实施方案的通知

索引号
000014348/2017-00323
所属主题
劳动、人事、监察
发布机构
政府办
发布日期
2017-08-05
文号
废止日期

各县(区)人民政府,平凉工业园区管委会,市直有关部门,中、省驻平有关单位: 

  《平凉市城乡居民基本医疗保险制度整合实施方案》已经市政府同意,现予印发,请认真组织实施。 

平凉市人民政府

2017728

平凉市城乡居民基本医疗保险制度

整合实施方案

  根据《甘肃省人民政府关于印发甘肃省整合城乡居民基本医疗保险制度实施意见的通知》(甘政发〔201692号)精神,为切实做好我市城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度整合工作,特制订本方案。 

  一、重要意义 

  全市新型农村合作医疗(以下简称新农合)和城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)制度建立以来,工作运行持续平稳,覆盖范围不断扩大,保障水平稳步提高,对于健全全民基本医保体系、满足群众基本医疗保障需求、提高人民群众健康水平发挥了重要作用。但随着经济社会快速发展,两项制度城乡分割的负面作用开始显现,存在着重复参保、重复投入、待遇不够等问题。整合城镇居民医保和新农合两项制度,建立统一的城乡居民医保制度,是党中央、国务院作出的重大决策部署,是推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措,有利于推动医疗保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效,促进全民医保体系持续健康发展,对城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有重要意义。 

  二、目标任务 

  按照国家和省上的部署要求,坚持市、县区同步推进全市城镇居民医保和新农合两项制度整合,建立统一的城乡居民医保制度,逐步实现全市城乡居民医保覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理六统一管理,进一步提升医保资金使用效率和经办管理服务效能。 

  (一)理顺管理体制 

  1.调整工作职能。将原由卫计、人社部门分别承担的新农合、城镇居民医保基金管理、业务经办等职能统一划归人社部门,由市、县区人社部门负责全市城乡居民医保管理、经办工作。市医改工作领导小组牵头,市医改办负责,会同人社、卫计、财政、发改等有关部门共同研究制定全市城乡居民医保、大病保险相关制度政策,进一步规范完善参保登记、基金筹集、基金管理、基金支出、异地转移接续、异地就医结报等制度,推进建立统一的城乡居民医保信息系统。   

  2.整合机构人员。撤销市、县区新农合管理机构,按照编随事走、人随编走的原则,将县区新农合局(办)和城镇居民医疗保险经办机构中占行政编制、具有公务员身份,负责政策制定的人员连同编制统一划转同级医改办,承担城乡居民医保政策制定、医疗服务监管、医药医保联动机制建设等医改工作任务;负责具体业务经办的人员连同编制统一划转同级人社部门。对市人社局所属的市医疗保险中心工作职责进行调整整合,增设相应内设机构,承担全市城乡居民医保政策落实、经办管理工作。市、县区新农合局(办)撤销后,在卫计部门成立医疗和医保监管服务指导中心,协助开展医疗质量控制,负责药品、医疗器械、高值耗材临床使用监测评价,建立医保支付和医疗控费协同机制,监督医疗服务行为和医保支付政策落实。全市城镇居民基本医保和新农合尚未实现市级统筹,市级只负责政策制定和工作指导、监督、管理,没有经办具体业务,整合过程中将原市城镇居民医保经办机构和市新农合办编制、人员,分别划转充实到新成立的相应工作机构中。 

  3.探索管办分开。完善城乡居民医保经办服务体系,创新经办服务模式,在确保基金安全和有效监管的前提下,充分发挥市场机制作用,以政府购买服务的方式,委托具有资质的商业保险机构等社会力量,参与基本医保的经办服务,积极开展管办分开试点。 

  (二)统一医保政策 

  1.统一覆盖范围。城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保(合)人员,全市范围内不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民,包括农村居民、城镇非从业居民、国家和省规定的其他人员均可参加城乡居民医保。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险,有困难的可按照规定参加城乡居民医保。 

  2.统一筹资政策。坚持多渠道筹资,继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式,鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。完善筹资动态调整机制,根据国家、省上要求和经济发展水平、居民收入状况、医疗消费需求等情况,统一调整城乡居民医保政府补助和缴费标准。市、县级财政要将城乡居民医保政府补助纳入年度预算安排,并确保及时、足额拨付到位。逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制,在提高政府补助标准的同时,适当提高个人缴费比重。对城乡最低生活保障对象、农村特困供养人员参加城乡居民医保的个人缴费部分,通过城乡医疗救助等渠道予以资助。 

  3.统一保障待遇。遵循就高不就低和保障适度、收支平衡的原则,科学测算、合理设定城乡居民医保起付标准、报销比例和最高支付限额等保障待遇政策。政策范围内住院费用基金报销比例原则上保持在75%左右,实际报销比例逐年提高。规范实施门诊统筹制度,对在基层医疗卫生机构发生的符合规定的医疗费用,支付比例原则上不低于50% 

  4.统一医保目录。格执行全省统一的城乡居民医保药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录和医疗服务设施范围目录。 

  5.统一定点管理。根据省、市统一的基本医疗保险定点机构管理办法,强化定点服务协议管理。全市统一城乡居民基本医疗保险定点机构管理办法,由市医改领导小组牵头,市医改办会同卫计、人社、财政、发改等有关部门共同研究制定 

  6.统一基金管理。将城镇居民医保基金和新农合基金合并,统称为城乡居民医保基金,由各级政府负责筹集。城乡居民医保基金严格执行《社会保障基金财务制度》,实行收支两条线管理。基金收入统一纳入社会保障基金财政专户管理,各级人社部门设立统一的支出专户,用于基金的支出核算。结合基金预算管理全面推进付费总额控制,基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则,确保应支付费用及时足额拨付,合理控制基金当年结余率和累计结余率。建立健全城乡居民医保基金运行风险预警机制,防范基金风险,提高使用效率。 

  (三)提升服务效能 

  1.提高统筹层次。按照市级统筹,分级管理的原则,围绕统一待遇政策、基金管理、信息系统和就医结算等重点,稳步推进城乡居民医保基金市级统筹,确保按照省上要求在2018年底如期实现市级统筹目标。根据县区经济发展和医疗服务水平,加强基金分级管理,充分调动县级政府、经办管理机构基金管理的积极性和主动性。 

  2.规范支付政策。统筹推进按人头付费、按病种付费、按床日付费总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革,规范城乡居民医保支付政策,提高基金绩效和管理效率。强化城乡居民基本医保制度与分级诊疗、多点执业、支付方式改革、药品采购、医疗服务监管、医生签约服务等医改政策的衔接,利用医保基金的杠杆作用协同推动医疗、医药领域改革不断深入,切实推进分级诊疗制度落实,构建形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的诊疗就医秩序。(具体方案由市医改领导小组牵头,市医改办会同卫计、人社、财政等部门根据省上意见共同制定 

  3.完善信息系统。加快推进全市城乡居民医保管理信息系统建设,确保2017年底前建成运行。在统一的城乡居民医保管理信息系统未建成运行前,市、县区卫计部门将新农合信息、数据字典等数据信息全部移交同级人社部门,实行两网并行,城镇居民和农村居民医保依托原有信息平台进行信息化管理。积极做好城乡居民医保经办机构、商业保险机构、医疗救助机构与定点医疗机构信息系统之间的数据对接、信息交换和数据共享,提高基本医保、大病保险、医疗救助信息化管理和异地就医即时结报、一站式服务水平。 

  4.加强服务监管。完善城乡居民医保服务监管办法,强化对医疗服务的监管。实行管办分开后,商业保险机构要利用信息化手段,实现医疗服务行为临床路径管理、智能审核和实时监控,促进合理诊疗、合理用药。医改办要会同卫计、人社部门指导或授权商业保险机构通过驻点驻院、抽查病历、医疗巡查等多种形式发挥第三方医疗监督作用,规范医疗服务行为。 

  5.强化基金监督。市医改领导小组牵头,市医改办会同人社、卫计、财政等部门共同研究制定城乡居民医保基金监督管理办法。成立由政府部门、人大代表、政协委员、医疗机构、参保居民、专家等参加的城乡居民医保基金监督委员会,负责对基金的筹集、运行、使用和管理进行监督检查,定期向社会公布基金收支使用情况。 

  6.注重健康扶贫。强化城乡居民基本医保、大病保险和医疗救助三重医疗保障制度的有效衔接,突出协同互补,形成保障合力。完善大病保险政策,对符合条件的农村贫困人口在起付线、报销比例等方面给予重点倾斜。认真落实健康扶贫工程三个一批行动计划,统筹基本医保、大病保险、医疗救助、商业健康保险等保障措施,实行联动报销,加强综合保障,有效防止家庭灾难性医疗支出。 

  三、保障措施 

  1.加强组织领导。各县区、各有关部门要深刻认识整合城乡居民基本医保制度的重要意义,切实把此项工作作为深化医药卫生体制改革、促进城乡协调发展的重要举措抓紧抓好。要加强组织领导,细化责任分工,注重统筹协调,充分发挥各级医改工作领导小组牵头抓总作用,进一步充实加强医改办和城乡居民医保经办、监管机构队伍建设,确保城乡居民医保整合工作顺利推进。 

  2.强化统筹联动。医改领导小组协调指导下,各级医改办要会同人社、卫计部门制定完善相关政策和制度措施,加强整合前后的政策过渡和衔接,稳定保障水平,均衡城乡保障待遇;财政部门要完善基金财务会计制度,加强对城乡居民医保基金收支、管理和运营情况的监督。编制管理部门要做好城乡居民医保机构整合、职能调整、编制人员划转等事宜,在医改办职能强化和城乡居民医保经办机构队伍建设等方面加大支持力度;审计部门要在整合前完成对城镇居民医保和新农合基金的全面审计,同时要强化对医保基金的审计监督;网络管理部门、政务服务中心要强化网络基础建设,协助搭建完善城乡居民医保信息化管理和异地就医即时结报网络平台,实现群众就医报销一站式服务。 

  3.加快工作进度。各县区、各有关部门要严格对照省、市确定的整合目标任务,紧密结合各自实际和工作职责,进一步强化政策对接落实、工作衔接协调,坚持市县同步推进,加快整合工作步伐。7月底前各县区出台城乡居民医保制度整合工作实施方案,市县同步全面完成整合各项工作任务。 

    4.严格督查问责。市上将把整合城乡居民医保工作纳入全市重点工作和全面深化改革重大政策落实情况督查范围,对没有按照市上统一部署按期完成整合目标任务的要进行约谈问责。医改领导小组要负责抓好整合工作的统筹协调,推动制定配套政策并督促落实。各县区及有关部门要加强对整合工作的督导调度和评估,及时研究解决工作中出现的新情况、新问题。